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关于2019年职工医疗保险指定 慢性病鉴定的通知
作者: 发布时间:2019-04-18 08:04 来源:社保局 点击率:340

参加职工医疗保险的单位及个人:

为做好职工医保门诊指定慢性病鉴定工作,提升医疗服务质量,更好的为参保人员服务。根据总局级统筹实际情况,慢性病鉴定工作从2019年起,由管理局评审调整为管理局初审,总局复审两个环节。有关具体内容通知如下:

一、申报

(一)自412日至427日,参保人员提交慢性病评审的相关材料到参保地社保局,并缴纳院内医师会诊费。相关材料包括:身份证复印件和社会保障卡复印件;申报疾病相关的2年内的住院病历,含相关的检查和化验报告单(脑梗、脑出血需要有CT片或核磁片);填写2019年度垦区职工医保门诊指定慢性病鉴定申请表》。

(二)因患慢性病卧床不起的参保人员,4月27日前由家属到参保所在地社保局填写慢性病申请审批表,交纳院际医师会诊费,等待入户认定,逾期不予受理。

(三)慢性肾功能衰竭无2年内住院病历的,需提交2年内年血液透析在社保局报销的门诊医疗费收据、费用清单、基本医疗保险基金结算单复印件。

(四)患有重症冠心病并且安装心脏支架或做心脏搭桥手术的参保人员需提交安装心脏支架或做心脏搭桥手术的住院病历(不受2年内病历的限制)。

二、体检

(一)体检地点:建三江人民医院住院二部一楼大厅

(二)体检时间:2019年4月23日-2019年4月24日,上午7:00—11:00,下午13:00—16:00。

(三)体检、认定程序

参保人员在初诊医生处领取《2019年度垦区职工医保门诊指定慢性病鉴定申请表》→身份证和社会保障卡→到交款处交纳“院际主任医师会诊费”和检查项目费用→按处方项目进行体检→汇总、整理体检结果及提交的病历→管理局进行初审→总局专家组进行复审---对认定合格人员公示→将无疑义的合格参保人员慢性病信息维护到医保程序→享受待遇。

四、体检、鉴定要求:

(一)参加体检人员必须携带本人的身份证和社会保障卡,其他证件一律无效;

(二)参加慢性病认定人员需交纳院际医师会诊费120元和相关体检项目费用。需入户认定人员缴纳院际医师会诊费240元。

(三)参加慢性病体检的参保人员,必须本通知规定的时间到指定地点参加体检,以免造成人员过于集中而延误体检,未按规定日期参加体检者不予办理。

(四)患有慢性病的异地居住参保人员,需参加体检认定的,必须按期参加集中体检认定,否则不予认定。

(五)申请认定重症冠心病的参保人员,体检时能提供既往Holter报告单、CTA胶片及报告单的,不用再做此项检查。

(六)申请认定高血压合并症的参保人员,体检时能提供既往头部磁共振平扫胶片及报告单或磁共振血管成像(MRA胶片及报告单的,不用再做此项检查。

五、有关规定:

(一)参加职工基本医疗保险并患有基本医疗保险指定慢性病的参保人员属于本次鉴定范围。此次慢性病鉴定工作不包括复查人员。

(二)参保人员因各种原因不能参加集中体检或集中体检以后被诊断为慢性病的,本年度不再予以办理,需在下一年度参加认定。

(三)对同时患有多种慢性病的可申报2个病种,被确定为2种慢性疾病的,均可在门诊治疗,享受较高病种的统筹基金支付限额

(四)能提交有效住院病历的,不需要参加集中体检。

(五)患有慢性再生障碍性贫血、精神分裂症、癫痫、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、类风湿性关节炎、活动性结核病、房颤、慢性阻塞性肺疾病的参保人员,不参加体检,提交有效的住院病历或相关材料(慢性肾功能衰竭)。

(六)基层社保局收取的病历复印件和院际医师会诊费4月28、29日交到建三江人民医院。

(七)提交病历和卧床人员的院际医师会诊费,由各社保局代收。社保局先为参保人员打收条,上交时,由人民医院为参保人员开具正式收据

(八)管局社保局组织专家于5月5日至5月6日,对卧床不起的参保人员进行入户认定。

(九)管局社保局组织专家于5月17日前组织完成初审,总局人力资源和社会保障局、总局社保局统一组织成立专家组,于5月20日至6月10日进行复审并确定享受慢性病待遇的人员。

(十)慢性病认定是一项政策性很强的工作,直接牵涉到参保人员个人利益和医疗保险统筹基金的安全。因此,欢迎广大参保人员对违规行为举报监督。

举报电话:0454-5716013。

(十一)基本医疗保险指定慢性病病种、鉴定标准、待遇标准、检查项目、收费标准、体检时间安排,具体看张贴的慢性病鉴定工作通知等。

附件:1、建三江管局职工基本医疗保险指定慢性病病种、鉴定标准、待遇标准、检查项目及收费标准。

2、建三江管局2019年职工基本医疗保险慢性病体检时间安排。

 

此通知

 

建三江管局社会保险事业管理局

2019412

附件1




建三江管局职工基本医疗保险指定慢性病病种、鉴定标准、待遇标准、检查项目及收费标准






序号疾病名称鉴定标准待遇标准(元)检查项目收费标准(元)
1重症冠心病  (一)心绞痛型冠心病:1、有典型症状和体征(心绞痛严重程度分级3、4级,但仅参考)。2、典型心电图或(排除其他因素的)心肌酶学或肌钙蛋白改变。3、冠脉造影:单支狭窄程度≥70%(左主干≥50%);或两支以上狭窄均50%。4、多层螺旋CT提示有中、重度冠状动脉狭窄。具备1+2基本条件再加3或4任何一项符合诊断标准。(二)心肌梗死型冠心病:1、具有典型急性心梗病史(心电图、心肌酶学或肌钙蛋白改变等)。2、急性心梗后8周内仍见陈旧心梗心电图。3、放射核素检查显示梗死后斑痕。4、冠脉造影,见三支冠脉中任何一支完全阻塞。5、严重心律失常(慢性房颤,病态窦房结综合征,频发性早搏,多源性室性早搏。)(具备1+2基本条件,再加3或4或5任何一项符合诊断标准。)(三)缺血性心肌病型冠心病:1、心脏扩大(排除其他疾病所致的心脏扩大,对有高血压、心绞痛病史者应重点考虑)。2、心功能3、4级,左室射血分数(LVEF值≤50%。3、心律失常(比较明显的心律失常,如出现短阵室速,24小时室早≥5000个)。具备1+2+3符合诊断标准。(四) 猝死型心脏病:有发病的确切证据,经抢救存活者。3000心电图40
左心功能测定(心脏)170
胸部正侧位110
心肌酶谱74.3
血清肌钙蛋白198.7
动态心电图(12导)240
冠状动脉CTA(256排)880
2风心病    1、心脏彩超诊断。2、典型临床症状体征,心功能3级、4级,左室射血分数(LVEF值≤50%。(联合瓣膜病或单个瓣口中等程度的狭窄及关闭不全)。具备1+2符合诊断标准。
2100心电图40
胸部正侧位110
心脏彩色多普勒超声检查120
3高血压合并症原则界定在按原发性高血压危险度的分层,属极高危险组。血压水平达到3级(收缩压≥180mmhg/和(或)舒张压≥110mmhg/。伴有靶器官损害:1、心脏疾病(左心室肥大,心绞痛、心肌梗死,即往接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭);2、脑血管疾病(脑卒中或颈动脉、颅内动脉血管狭窄≥75%,脑梗塞的头部CT检查结果);3、肾脏疾病(蛋白尿或血肌酶≥177u mol/L或≥2.0mg/dl);4、周围动脉疾病;四肢血管超声多普勒或动脉造影显示动脉狭窄程度≥50%。5、高血压视网膜病变(≥3级)。具备上述任何一条均符合诊断2600心电图40
左心功能测定(心脏)170
尿液分析+尿沉渣定量(仪器法)22.6
肾功(尿素氮、肌酐)56.4
眼底照相100
颈动脉血管彩超120
双上肢动脉超声288
双下肢动脉超声288
双下肢动脉CTA(256排)880
单上肢动脉CTA(257排)880
头部CTA(256排)880
头部CT平扫(16排)180
头部MR平扫468
4肺原性心脏病1、即往有慢性支气管炎、支气管哮喘或肺结核病史。2、长期咳嗽、咳痰或喘息。3、肺气肿体征、肺动脉区第二音亢进,剑突下有明显心脏搏动。4、胸片显示慢性支气管炎或肺气肿表现、右心室增大、右下肺动脉干增宽等改变。5、心电图显示电轴右偏、顺时针向转位、肺性p波等。6、血气分析显示:动脉血氧饱和度下降,二氧化碳分压增高肺原性心脏病肺心功能代偿。具备1+2+3基本条件,再加4或5任何一项符合诊断标准,6可作为参考。
2100胸部正侧位110
心电图40
左心功能测定(心脏)170
血气分析80
5肝硬化      1、具有乙肝、丙肝或其他慢性肝病等能引起肝硬化的病因。2、门静脉高压症(脾大、腹水、侧支循环的建立,如食道和胃底静脉曲张等)。3、肝功能改变(化验单示相关酶学,白、球蛋白、胆红素改变)。4、血液常规检查。5、彩色B超(肝、脾、门、脾静脉数值)。6、CT或MRI证明有肝硬化。7、有因肝硬化脾切除史或肝穿病理证实。具备1+3+6基本条件,再加2、4、5、7为参照的硬性指标。
3000肝胆脾彩超120
血细胞分析23.5
肝功97.8
肝脏MR平扫468
6脑梗塞      1、指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全卒中,患者表现为病灶对侧完全性偏瘫,偏身感觉障碍及向病灶对侧的凝视麻痹,可有头疼和意识障碍,呈进行性加重。2、大面积脑梗塞经积极抢救治疗留有偏瘫、肌力3级及以下,偏身感觉障碍或偏盲、言语障碍。3、脑梗塞伴有明确功能障碍(大面积脑梗塞指梗塞面积超过4C㎡,或超过一个脑叶),4、大面积脑干梗塞,伴有偏瘫,肌力3级及以下,饮水呛咳,意识障碍。具备上述任何一条均符合诊断标准。
3000头部CT平扫(16排)180
头部MR平扫468
7脑出血      1、有脑出血病史。2、恢复期指脑出血后2个月至数年,临床表现可有偏瘫、肌力3级及以下,偏身感觉障碍、言语障碍、继发性癫痫等。具备1+2且有明确相关检查结果符合诊断标准。
3000头部CT平扫(16排)180
头部MR平扫468
8糖尿病合并症原由界定在糖尿病伴慢性并发症。(一)糖尿病合并血管病变。1、达到糖尿病肾病Ⅲ期。(参考症状与体征:高血压、浮肿、低蛋白血症、肾性贫血。上述其中一项合并尿微量白蛋白或尿蛋白定性阳性、管型尿)。2、糖尿病视网膜病变达到2期(含2期)以上糖尿病眼底表现。3、合并四肢血管病变,超声多普勒或动脉造影示动脉狭窄程序≥50%,或局部足、趾坏疽。具备以上任何一条均可诊断。(二)糖尿病合并神经病变。1、伴肢端感觉异常。2、肌电示感觉神经、运动神经传导速度减慢。具备1+2可做诊断。(对排尿障碍、尿潴留、残余尿等症状仅供参考)。(三)糖尿病合并较严重的慢性感染或消耗性疾病。能够做出明确诊断的肺结核(非稳定期)、糖尿病足、恶性肿瘤等。
3000葡萄糖测定5.6
尿液分析+尿沉渣定量(仪器法)22.6
肾功(尿素氮、肌酐)56.4
眼底照相100
双下肢动脉超声288
左心功能测定(心脏)170
糖尿病神经损伤肌电图150
9慢性再生障碍性贫血在已确诊为“慢性再生障碍性贫血”基础上,须具备(1)临床症状与体征,感染轻、出血轻、贫血轻。(2)实验室—血常规中性粒细胞数≥1.5*109/L、血红蛋白≥80g/L、血小板≥50*109/L。
3000提交病历
10精神分裂症(1)体征:1、反复出现的言语性幻听。明显的思维松驰,言语不连贯,或思维贫乏或思维内容贫乏。2、思维被插入,被撤走,被播散,思维中断,或强制性思维。3、存在被动、被控制,或被洞悉体验。4、原发性妄想(包括妄想知觉,妄想心境)或其他荒谬的妄想。5、思维逻辑倒错,病理性象征性思维,或语词新作。6、情感倒错,或明显的情感淡漠。7、紧张综合征,怪异行为,或愚蠢行为。8、明显的意志减退或缺乏。9、行为退缩,生活自理差。
同时具备4条以上。(二)病程:1、满三年以上(含三年)精神病史,出具有精神专科医院住院三个月以上或累计住院二次以上病历。2、无病历者,需提供精神病专科医院出具的相关诊断检查资料。具备1或2符合诊断标准。
2100提交病历
11癫痫癫痫应涵盖原因不明的特发性癫痫,和因脑病内各种明确病变或损伤所致的症状性癫痫。1、有可靠目击者提供的详细发作过程和表现。2、脑电图(EEG)或视频脑电图(Video-EEG)见尖波、棘波、尖—慢波或棘—慢波等痫样放电表现。3、癫痫病史1年。4、可见某些脑结构异常或病变(外伤后、囊虫)。5、需排除某些疾病引起的癫痫症状发作(脑病、脑炎、低血糖、低血钙、药物中毒等)。符合上述1、2、3条可以诊断。4和5为参考条件。
2100提交病历
12系统性红斑狼疮1、原因不明低热,关节酸痛(关节炎)乏力。2、皮肤损害:面部蝶形红斑、盘状红斑、指趾上斑点状瘀斑及萎缩。3、口腔或唇见溃疡、糜烂。4、光敏现象。5、多系统受累,如:①肾脏损害,肾炎及肾病综合征表现;②浆膜炎(胸膜炎或心包炎);③神经系统改变,各种神经症状,情感障碍(幻觉、抑郁)狼疮脑病表现(癫痫发作…)④食欲不振、肝肿大、肝功能异常;6、血液异常、白细胞减少、血小板减少、贫血、血沉加快;7、尿蛋白阳性(++以上),或管型尿;8、免疫学异常;①抗核抗体阳性;②血清中可检出各种自身抗体,如:抗单链dsDNA抗体(+)、抗双链dsDNA抗体(+)、抗Sm抗体(+)、抗RNP抗体(+)、抗SSA/RO抗体(+)、抗SSB/La抗体(+)等。至少符合上述8项指标中的4项可确立诊断。但应注意有时SLE,也可和其他几种结缔组织病并存。3000提交病历
13帕金森一、主要标准:1、四项主征----①静止性震颤;②肌强直;③运动迟缓;④姿势步态障碍。至少具备上述4项中的两项且①、②项中必须具其一。
二、次要指标:1、中老年发病,缓慢进行。2、左旋多巴治疗有效。3、患者无眼外肌麻痹、小脑体征、体位低血压、锥体系损害和肌萎缩。符合上述两项主要标准和三项次要指标中的两项就可以诊断,但要注意次要指标中第三项要求。3、病史1年以上。
2100参加体检,查体
14慢性肾功能衰竭经医院诊断为慢性肾功能衰竭,需要血液透析维持代谢的患者。3000提交病历
15恶性肿瘤1、 经外科手术确诊的恶性肿瘤。2、 经皮穿刺活检确诊的恶性肿瘤。3、 内窥镜活检确诊的恶性肿瘤。4、 经其它手段取得的病理诊断为恶性肿瘤。
5、 经影像诊断为恶性肿瘤且有转移,无法手术治疗的晚期肿瘤患者。6、 经肿瘤专科医生诊断需要门诊治疗的肿瘤患者。必须具备1-5中的其中之一和6。
3000提交住院病历、病理报告
16类风湿性关节炎须同时符合1、2、3项  1、参考住院病历,有类风湿性关节炎病史,如持续性和对称性关节炎疼痛和压痛,关节肿胀,晨僵,关节畸形,骨质疏松以及关节外病变。2、血液及细胞学检查,类风湿因子、抗环瓜氨酚肽(CCP)抗体、联合抗角蛋白(AKA)抗体、葡萄糖6-磷酸异构本酶(GPI)。3、X线或CT核磁共振出现影像学改变。2100提交病历
17活动性结核病具备下列条件之一并适合门诊化疗者:1、胸部X线表现:(1)有斑片状阴影,密度较低,边缘模糊或浓淡不均;(2)空洞(有环形边界的透光区)。2、痰结核菌阳性或纤支镜检出分枝杆菌。3、支气管或肺部组织病理证实结核病变。2100提交病历
18房颤诊断标准:1、典型的房颤症状和体征,临床类型为持续性房颤(发作时间>7d,且不能自行终止)。2、临床表现可有心悸,气急或自觉心搏不规则等症状,体格检查多存在心律绝对不齐,第一心音强弱不等,脉搏短绌等。3、心电图检查示P波消失,代之以大小不等、形态不规则的f波,心室率极不规则,形同窦性心率,亦可伴室内差异传导呈宽大畸形。须同时符合1、2、3项。相关检查检验项目1、心电图检查。2、24h动态心电图(holter)检查。2100提交病历
19慢性阻塞性肺疾病诊断标准:1、既往明确的慢性阻塞性肺疾病史。2、肺功能检查:应用支气管舒张剂后,FEV1/FVC<70%.3、临床表现:慢性咳嗽、咳痰,劳力后气短或呼吸困难,合并感染时可咳血痰或咳血。4.临床体征:桶状胸、肋间隙增宽、剑突下心尖搏动。听诊两肺呼吸音可减低,呼气延长。并发右心功能不全时,可出现颈静脉充盈、肝颈回流征阳性、肝脏肿大、双下肢水肿。须同时符合1、2、3项或1、2、4项。相关检查项目:1、肺功能检查、2、既往胸部X线或CT检查。2100提交病历
附件2


建三江管局2019年职工基本医疗保险慢性病体检时间安排
体检日期体检病种注意事项
4月23日上午高血压合并症空腹,不能进食水
糖尿病合并症空腹,不能进食水
重症冠心病空腹,不能进食水
下午脑梗塞不限
脑出血不限
帕金森 风心病不限
4月24日上午高血压合并症空腹,不能进食水
糖尿病合并症空腹,不能进食水
重症冠心病空腹,不能进食水
肝硬化空腹,不能进食水
下午脑梗塞不限
脑出血不限
慢性肺源性心脏病不限
帕金森 风心病不限